周边和全身对减少额颞叶开颅手术患者术后早期疼痛和类药物使用作用的比较

镇定开颅绝技 ( a wake craniotomy ， AC) 举可有来说被认为是截肢大脑干视神经机制区不远处的最佳 方式也。 镇定 病人 的脑干机制 出发点可以在避免 重击 机制区 脑干一的组织 的同时， 使牙医 能够 做出明智的实时决策以可用性 的 截肢 。 AC 的实施举可有来说是有选所取性的，仰赖于位置、诊断表现、动手绝技考比率，尤其是病人的参与有意。从前， 开颅动手绝技的 病人 也许会经历 剧烈的 绝技后呕吐， 而这种呕吐往往 未 交予 适当疗法 。 为了实现适当的呕吐负责管理，最常 用 的解决方案 是用到 类吗啡和非类基本机制类固醇， 如制剂。然而类固醇 导致的镇静剂起到 也许会扰乱病人的绝技后后期神经细胞 机制 不确定性评估， 甚至 导致回复不良。 区域（ regional anesthesia ， RA ）中所的外套神经细胞诱导是实施 AC 的主要处理，也 是加重绝技中所和绝技后呕吐的理想解决方案， 可以 最大限度 的 下降类固醇 用到 及其 副起到， 如白痴和心悸。 并且 AC 和 RA 的应用领域还可以拉长病人的 重症监护室 (ICU) 时长 和住院治疗时长 (LOS) ，有利于绝技后回复。为了不确定性评估这些结果， 2021 年 6 年初， Elird Bojaxhi 等人在《 World Neurosurgery 》 华尔街日报上发表了题为《 Reduced Pain and Opioid Use in the Early Postoperative Period in Patients Undergoing a Frontotemporal Craniotomy under Regional vs General Anesthesia 》的文章，比较 RA 与胸部 (general anesthesia ， GA) 对开颅动手绝技病人绝技后呕吐、 类固醇的用到 及其 特别的副起到 （ 心悸和白痴 ）的影响。 目标

比较区域(RA)下进行时的“镇定”与在胸部(GA)下进行时的“知觉”折眼眶部开颅绝技的绝技后病症，以阐述两者对绝技后回复、呕吐、类固醇的用到及特别的副起到的影响。

法则 病人选所取 经机构审查小组批准（ID 18-002077）对2017年1年初至2018年12年初给交予幕上轴内截肢动手绝技的病人进行时了回顾性的粗略研究者。设为规范：侧面炎症给交予翼点或折眼眶开颅动手绝技的成年病人(图1)。排除规范为绝技都只有用到类固醇、慢性呕吐病简史、对特别类固醇(类固醇、罗甲酯卡因等)过敏、严重合并症(即ASA分级 IV)以及医护病人。由两位牙医选所取拟行AC的病人，主要依据包含: 位于都只旁扣带回、重要机制区、运动所和/或言语特别区域；机制性磁共振显像；预期神经细胞机制缺损；病人共同决策以及绝技都只脑瘤病简史 。

负责管理

“镇定”开颅动手绝技的区域和滴定镇静剂

所有拟行AC的病人仅在绝技都只赶紧区进行时外套诱导：都只不确定性评估后，建立则有脊柱通路，脊柱口服赞善美托咪定0.5μg/kg/min，口服至再加10分钟，进行时外套诱导时可根据必须脊柱注箭50-100ug芬太尼基本机制消炎。诱导的神经细胞包含眼眶上神经细胞、滑车上神经细胞、下颚眼眶神经细胞、舌眼眶神经细胞、摇龙神经细胞和摇小神经细胞(图2)。诱导侧面(即患侧)舌眼眶和下颚眼眶神经细胞，其余神经细胞仅双侧诱导以达到三钉式Mayfield后头架钉送入点（2个摇骨和1个都只折）。每个躯干注箭2-5ml0.5%罗甲酯卡因加1:20万胺类，区域内(local anesthesia，LA)总计用比率25-30ml。在转至动手绝技室都只，通过病人测试者外套冷感（冰感）的减退以确认特性。

转至动手绝技室后，拒绝给交予持续口服赞善美托咪定0.2-0.5 ug/kg/min和丙泊酚20-50mg/kg/min以必需病人透气。此时开通第二条则有脊柱、桡动脉和导尿管。用2-3ml 2%利多卡因加1:20万胺类区域内常为后头钉钉送入躯干，必需每个躯干外套麻木不止觉。由于动手绝技暴露后曾眼眶肌骨膜分离时激发明敬，因此仅通过阻断舌眼眶神经细胞和下颚眼眶神经细胞的皮支很难有效深层一的组织，必须牙医折外增加区域内（5-10 mL 2% 利多卡因加1:20万 胺类）（图 3） 在动手绝技暴露后曾再次口服赞善美托咪定和丙泊酚，直到去除骨瓣并暴露出硬脑干膜。从暂时镇静剂到能进行时大脑干视神经出发点和神经细胞系统不确定性评估必须将近 30 分钟。在切开硬脑干膜都只，可以用微型注箭器(25号针)在硬膜箭2%利多卡因进行时区域内（图4）。视神经出发点后曾避免用到所有止痛，必要时脊柱滴注再加比率芬太尼基本机制消炎。视神经出发点和皮下截肢未完成后回复赞善美托咪定和丙泊酚口服直至动手绝技切口缝合。动手绝技暴露和缝合每一次中所滴定镇静剂，持续OAAS评分4分（病人心悸，但可被激发引导 ）。 “知觉”开颅动手绝技的胸部麻 醉 给交予GA下开颅动手绝技的病人用到丙泊酚、芬太尼、罗库氯铵或维库氯铵进行时诱导后行口部插管，持续用到丙泊酚100-200mg/kg/min和赞善美托咪定 0.5 μg/kg/min脊柱口服，芬太尼根据心理医生的判断间断给药。后头架钉送入处与镇定开颅动手绝技相似交予以区域内常为，以减弱钉送入的交感反应会。对全麻下行运动所视神经出发点的病人，交予口服瑞芬太尼0.1-0.3μg/kg/min，同时避免用到肌松药。动手绝技结束日内，停用所有药，以求拒绝给交予肌松阿司匹林(舒更是磷酸化 0.2 -0.4 mg/kg)，绝技后拔管 。

围绝技期负责管理

所有病人在动手绝技开始日内分别脊柱注箭地塞米松10mg、左乙科西坦1000mg和甘露醇0.25-0.5mg/kg。绝技都只拒绝给交予制剂1000mg脊柱注箭,绝技后1000mg换成吗啡每天4次。绝技后类固醇用到方案包含：吗啡羟考衍生物5-10mg每4-6小时一次使用中所度呕吐；脊柱注箭氢衍生物0.2mg使用重度呕吐。昂丹司琼4mg脊柱注箭使用预防白痴。所有病人仅用到三钉式Mayfield后头架，绝技中所仅所取轻度侧卧位，所有病人绝技后仅转送入重症监护室至再加待一先于。

数据收集

数据收集包含人口统计信息和动手绝技特征如个数、生理学、动手绝技持续时长和截肢区域。主要结果包含绝技中所用到类固醇比率(芬太尼ug)、第一次用到类固醇的时长、绝技后(postoperative day，POD)第二天用到类固醇比率类比为吗啡毫克当比率(oral morphine milligram equivalent，OMME)、从绝技都只不确定性评估到POD 第二天的数字呕吐评分（0-10分）、绝技后日内到POD第二天的RASS(Richmond Agitation and Sedation Scale)镇静剂评分。次要结果包含绝技都只和绝技后脑瘤后头痛次数、绝技都只和绝技后卡氏机制状况评分(Karnofsky Performance Scale，KPS)、神经细胞机制重击、ICU停留时长和住院治疗总时长。神经细胞机制重击被认为是随访2到3个年初后仍持续存在且没有人有所改善的机制障碍。绝技后KPS评分基于POD1的神经细胞系统检查不确定性评估。

博弈论

根据报道开颅绝技后后期呕吐明敬，因此本研究者的主要目标是调查绝技后后期 (POD 0) 的呕吐和类固醇用到情形。该时长段与在 ICU 中所密切数据比对急性神经细胞系统改变的必须特别，这些改变也许被GA和类固醇的残留起到所掩盖。因此，用到双检验t检测、卡方检测和 Wilcoxon 检测来明确GA和RA病人对上述测比率结果的相关联。分类变比率以计数表示，连续变比率以平仅数表示。P ＜0.05被认为不具博弈论象征意义。

结果

共有91可有合理送入选规范病人(35可有 GA 和56可有 RA)经翼点送入路行开颅截肢绝技。如表1赞善图，两一组病人的人口博弈论和其他绝技都只特征相似。然而，在 RA 一组中所脑瘤后头痛比 GA 一组更是为以下几点(62.5% vs 31.4% P ＜0.01），主要原因是选所取镇定动手绝技基于脑瘤的测量仪器出发点。根据2017年美国瘤世界卫生一的组织分类比对了各个亚一组，GA和RA 病人在这方面没有人引人注意相似之处。

尽管两一组的动手绝技时长和护理时长相似，但GA一组病人绝技中所用到芬太尼的比率更是多（GA=293.6±124 mg vs RA=152.2±79mg, P < 0.01）（表2）。在 5个不同时长段不确定性评估病人呕吐：绝技都只、绝技后日内，以及POD 0、1 和 2。GA一组病人呕吐评分在绝技后日内（GA=5 vs RA=2, P < 0.01）和POD0（GA=4 vs RA=2.5, P <0.01）更是较低。与RA一组相比之下，GA一组在动手绝技后的初步不确定性评估中所也更是有也许出现重度呕吐（数字评分比率表评分 8-10）(GA=22.86% vs RA =0%, P <0.01)。但GA 和 RA 病人呕吐在POD1（GA =2 vs. RA= 2.5, P=0.52) 和POD 2 (GA=1.5 vs. RA =2, P= 0.72) (Table 2)相似。

两一组绝技后类固醇的生产力也存在引人注意相似之处，GA一组比RA一组更是早必须类固醇疗法爆发性呕吐 (GA=206±153min vsRA=434±318min, P < 0.001)。POD0后曾GA 一组中所只有1名病人(2.86%)不必须类固醇疗法爆发性呕吐，而RA 一组有8名病人（23.21%）不必须用到类固醇。

GA一组病人POD0后曾类固醇总生产力比率也引人注意更是较低 (GA = 24.4±15 OMME vs RA =14.5±14 OMME,P=0.002)，但两一组在POD1和POD2后曾相似（并列P =0.54 和0.71,）。与GA一组相比之下，RA一组病人在POD0的后曾心悸（ RASS小于零）较再加（GA 43.0% vs 23.2%，P < 0.05)。POD1和POD2后曾心悸在RA一组和GA一组之间相似之处没有人博弈论象征意义。RA一组和GA一组病人在POD0后曾分别有27%和39% (P = 0.23) 出现白痴，两一组绝技后回复无其他相似之处（表 2）。两一组间的绝技后结果，包含 KPS评分、截肢区域、生理学、脑瘤后头痛和神经细胞机制重击结果相似之处难以明确，ICU停留时长和住院治疗时长一组间没有人相似之处（表 3）。

讨论

镇定开颅绝技是一种主要运用截肢大脑干机制区不远处幕上的技绝技开发，然而这种动手绝技的高血压正在演变。近年来，AC的高血压早就扩展到到多种位置和病理的。在没有人外科动手绝技和病人禁忌症的情形下，AC在呕吐负责管理、病人评鉴和住院治疗日数方面也许适度动手绝技后的的回复。可用性RA高血压和技绝技开发(如外套诱导)作为围绝技期基本机制方式也为增加开颅动手绝技绝技后回复提供机会。一些机构早就成功证明行镇定开颅截肢绝技病人可以先于上出院，这或许区域和外套诱导同德同应用领域，避免了胸部及其副起到。

正确处理绝技后呕吐也是一个重要的顾虑考量，因为它涉及到类固醇的用到、镇静剂准确度、白痴以及病人整体感受。开颅动手绝技后的呕吐先前值得注意或者强调，导致疗法不足。对开颅动手绝技绝技后呕吐的观察性研究者表明，三分之二的病人经历中所度至重度呕吐，其中所大多数发生率(86%)描述为浅表呕吐而非基底呕吐。一项关于GA下开颅动手绝技绝技后呕吐的大型研究者推测，55% 的病人表现中所度至重度呕吐，大部分呕吐 (87%) 发生在绝技后都只 24 小时内。这些结果也就是说我们在GA一组中所的推测，即大部分呕吐发生在绝技后后期(POD0)。

相反，在同一时长间隔内，RA一组病人表现出最大高度的呕吐加重，并且严重呕吐的病人%-也明敬降低。因此，给交予AC的病人绝技后情形更是容易，这种呕吐相似之处不仅引人注意，而且是必然的。本研究者中所近四分之一给交予RA外科动手绝技的病人在绝技后不必须当即用到类固醇。相比之下GA 一组，RA一组在病人绝技后用到类固醇的间隔时长也更是长，并且围绝技期类固醇的总生产力比率也引人注意小于给交予GA的病人。通过加重病人绝技后呕吐准确度从而下降类固醇的生产力，诊断心理医生可以更是加谨慎地用到类固醇，并且下降住院治疗后曾类固醇生产力和用到也对仍然类固醇仰赖的不确定性导致积极影响。此外，绝技后呕吐准确度有所改善与病人评鉴增加也息息特别，呕吐加重也许是在给交予AC的病人中所推测病人评鉴增加的主要原因。正如RA一组POD0 后曾RASS评分有所改善所突显的，当病人在绝技后感到更是再加的镇静剂更是多的透气，更是适度病人更是积极地再加绝技后护理。开颅动手绝技绝技后后期数据比对病人的急性神经细胞系统改变至关重要，这些中风也许会被类固醇特别的副起到（如心悸）所掩盖，因此RA 技绝技开发对于数据比对绝技后中风起到明敬。

GA与RA同德同应用领域从而获得最佳的绝技后消炎可以作为没有人镇定动手绝技指征病人的替代方案。先前研究者表明外套LA诱导有效地加重GA后曾动手绝技激发造成的呕吐。然而，指甲感觉神经细胞的区域内常为也许难于适当诱导外套深层的呕吐，显像下指引RA技绝技开发也许会增加。本研究者并没有人涉及这种同德同法则或替代外套诱导的技绝技开发，但该研究者表明外套诱导可以作为在GA下进行时开颅动手绝技的基本机制方式也。当病人不适合AC时，神经细胞团队可以提供GA/RA 同德同法则，从而下降绝技后呕吐和类固醇的用到，这也许最终有所改善绝技后神经细胞不确定性评估结果。

作为一项回顾性研究者，本研究者结果在以下几点性方面存在相比较，和动手绝技团队的多个成员在病人选所取和病人负责管理方面存在参杂考量。正因如此，给交予AC的病人更是有也许有脑瘤病简史，这或许动手绝技选所取，AC法则更是适合使用绝技中所记录脑瘤皮下的测量仪器。本研究者推测，与RA一组相比之下，GA 一组绝技后白痴和呕吐 (PONV) 的发生率略较低，但这种相似之处没有人博弈论象征意义，因此这项研究者也许对PONV的研究者忽视说服力。促使调查该动手绝技群体中所PONV 的不确定性，必须更是大的检验比率，并详述PONV及其多种不确定性考量。研究者者也没有人推测绝技后结果存在引人注意相似之处，这主要是由于本研究者设计初衷实际上。有回顾性研究者报道在AC下进行时胶质瘤截肢绝技或脑瘤动手绝技对结尾有益于。对神经细胞学/学结尾的促使研究者也必须大比率检验，并且必须对数以百计同德变比率进行时亚一组比对。本研究者也很难明确ICU停留时长和住院治疗时长的相似之处，这主要由于研究者者所在机构的常规诊断兼职程序规定所有开颅动手绝技病人在动手绝技后仅必须在ICU 度过至再加一先于。研究者者认为在未来会的研究者中所可以明确一一组开颅动手绝技病人的亚群在绝技后规避转至ICU，从而也许拉长整体住院治疗时长。

先前，一项比较GA与RA下开颅动手绝技的都只瞻性高血压试制将有效地说明了病人住院、罹患和与世隔绝总质比率的短期和仍然益处。然而，将不具顾虑大脑干语言机制区的病人随机分配到GA一组被所称是违背的。尽管如此，未来会的都只瞻性研究者可以将RA下开颅动手绝技的起到扩展到非语言机制区，并有所改善病人的结节病和诊断兼职程序。

结论

正如在 ACs证明的那样，RA通过引人注意下降绝技后呕吐、类固醇用到和绝技后心悸在折眼眶开颅动手绝技中所不具关键起到。RA有利于病人回复也许有效地扩展到ACs的高血压，使其众所周知局限于机制区的动手绝技，并且RA与GA 同德同有效地加重开颅动手绝技后的呕吐。未来会的研究者必须探索各种RA技绝技开发，以有所改善外套诱导的特性，同时增加病人的宣教以及开颅动手绝技中所RA的可行性。

后头后头是道的点评

神经细胞外科的演进给带来了所取而代之考验，镇定开颅动手绝技（awake craniotomy，AC）是ERAS（enhanced recovery after surgery）理念在神经细胞外科动手绝技中所的实践，其目标是为了精准出发点脊髓机制区皮下，完全或者最大限度的截肢，最大高度的保护病人的脑干机制，从而使病人的语言、运动所及感觉机制区得以留存，避免重击皮下座落在的正常脑干一的组织，有利于绝技后快速住院，拉长住院治疗日数，下降住院治疗费用，并增加病人的与世隔绝总质比率。

AC成功的关键仰赖于心理医生、动手绝技心理医生及病人的较差沟通和相互再加，法则的选所取和处理，负责管理的安全与否会直接影响到外科动手绝技的胜败，随着技绝技开发、外科动手绝技技绝技开发和神经细胞机制数据比对技绝技开发的大幅度增加，镇定开颅技绝技开发从传统全麻-引导-全麻（asleep-awake-asleep,AAA）演进到如今的监护下负责管理技绝技开发（monitered anesthesia care,MAC）。AAA中所病人只会在视神经出发点时被引导，而MAC中所病人走完是镇定的。区域（regional anesthesia，RA）中所的外套神经细胞诱导是实施AC消炎的关键，一般必须诱导的外套神经细胞包含：框上神经细胞、滑车上神经细胞、舌眼眶神经细胞、摇龙神级、摇小神经细胞、下颚眼眶神经细胞。虽然外套诱导可以阻断指甲切割呕吐，但不能阻断颅内神经细胞，目都只尚无局药水能受限制神经细胞外科开颅动手绝技走完消炎的生产力，绝技中所不太可能的要用到镇静剂和类消炎类固醇，这要求心理医生对类固醇的药比率、浓度、时长准确把握，对心理医生是巨大的考验。同时有经验的医务人员对绝技中所也许发生的中风或恐慌事件全力以赴应对预案，必需病人所处适度镇静剂、透气不止并准确无误的再加动手绝技心理医生的指令。开颅动手绝技的方式也选所取，必须顾虑病人自身的病情、动手绝技的生产力、监护设备必须，更是重要的是心理医生的知识和经验。

本研究者的结论证实了RA通过引人注意下降绝技后呕吐、类固醇用到和绝技后心悸在AC起到积极的起到，也提示着RA/GA同德同在其他非机制区开颅动手绝技中所的应用领域都只景。类固醇和法则的选所取对于动手绝技疗法病人结节病的影响慢慢地带进围绝技期医学研究者的热点和焦点。

编译：段晓雯

审校、点评：李静洁

零碎文献： Bojaxhi E, Louie C, ReFaey K, Gruenbaum SE, Leone BJ, Bechtel P, Barbosa MP, Chaichana KL, Quinones-Hinojosa A. Reduced Pain and Opioid Use in the Early Postoperative Period in Patients Undergoing a Frontotemporal Craniotomy under Regional vs General Anesthesia. World Neurosurg. 2021 Jun;150:e31-e37. doi: 10.1016/j.wneu.2021.02.009. Epub 2021 Mar 5. PMID: 33684585.